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输卵管切除致残谁担责？

樊斌杰


　　2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
　　××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：

一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误

1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。

2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。

二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误

　　××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。

三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误

　　民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
　　综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。



（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）

山西省阳泉市人民政府办公厅


阳政办发〔2004〕70号

阳泉市人民政府办公厅印发阳泉市“门前三包”责任制管理办法的通知



各县（区）人民政府，市直各单位，省营以上企业：

市爱国卫生运动委员会制定的《阳泉市“门前三包”责任制管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。


二ＯＯ四年六月三十日


阳泉市“门前三包”责任制管理办法



第一条 为了加强市容卫生管理，维护公共秩序，提高城市环境质量，创建最佳人居环境，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》、《山西省城市市容和环境卫生管理实施办法》和《山西省爱国卫生管理条例》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的机关、团体、部队、学校、企事业单位、个体工商户（以下简称责任单位）、居民住户，都必须遵守本办法，按照划定区域，承担市容环境卫生“门前三包”责任。

第三条 “门前三包”责任制的内容：

（一）包环境卫生

1、责任单位负责维护责任区域内的环境卫生，做到地面无烟、蒂、瓜皮、油污、果壳、纸屑、积水、积雪、痰迹和包装废弃物等各类垃圾；

2、保持门窗、招牌、橱窗、装满、陈列样品、广告标志、雨蓬、阳台等无积尘杂物，外墙面定期清洗粉刷，平整洁净；

3、保证责任单位的建（构）筑物灯光亮化设施完好无缺损，空调外机安装、广告灯箱、门店招牌、遮阳雨蓬设置、卷帘门样式、阳台封闭等符合规定；

4、公共设施无污垢、无破损，盛放废弃物的容器密闭。

（二）包绿化管理

负责责任区域内绿化环境的管理，绿化带内不得乱倒脏水，乱扔杂物，绿化设施不得擅自战胜和人为损害。无依树挂线、依树挂物、依树搭棚、践踏草坪、擅自占用绿地和损坏花草树木等行为。

（三）包秩序良好

1、在责任区域内无出店占道经营，无店外设摊，杜绝使用高音喇叭招揽顾客以及打架斗殴、占卜看相等影响社会秩序的行为；

2、无乱堆乱放、乱涂乱贴、乱拉乱挂、乱写乱画、乱搭乱建、乱占乱挖行为；

3、允许停放车辆的地方，车辆停放有序。

第四条 “门前三包”责任制实行市、区和街道办事处三级管理，坚持“统一领导，分级负责，条块结合，以块为主”的原则。

市爱国卫生运动委员会是负责市区内“门前三包”责任制的协调议事机构，负责本办法的组织实施。市城市管理行政执法局负责“门前三包”责任制的管理、监督和检查工作。各区人民下放负责本辖区内“门前三包”责任制的管理和实施工作，由一名副区长具体分管，并确定一个工作部门，统一管理辖区环境卫生和“门前三包”工作。街道办事处是“门前三包”的基层管理单位、具体负责本辖区内“门前三包”责任制的落实和实施工作。

市城市管理行政执法局城区、矿区、开发区分局及城区、矿区、开发区城市管理行政执法大队，负责本辖内市容环境卫生的监督、检查，并按照《山西省城市市容和环境卫生管理实施办法》、《山西省爱国卫生管理条例》等法律法规规章规定实施行政处罚。

建设、公安、工商行政管理、城市规划、卫生、环保、铁路等部门，按照各自的职责，配合做好本办法的实施工作。

第五条 各责任单位和居民住户应当接受所在辖区街道办事处的管理和监督，确定一名责任人，负责督促本单位“门前三包”责任制的落实。

第六条 “门前三包”责任区域划定：

（一）街道两侧的责任单位、居民住户，以本单位墙根（墙长为界）至人行道路沿石以内及楼后周边地段为责任区域（清雪除冰时以马路中心线为界）。

（二）街巷内的责任单位、居民住户以相邻交接中心线为界，门前墙根至道路中心线为责任区域。

（三）城市公共设施，由城建、公安交警、电信、邮政、供电、铁路、有线电视等部门按照业务分工和产权所有，分别做好日常管理工作。

（四）开设早夜市的地段，由批准单位负责管理。

第七条 城市道路两侧出租门面房“门前三包”责任制由承租者负责。

第八条 对无责任单位的地段，由市容环境卫生、市政、园林绿化、工商、公安、交通等部门按业务分工做好环境卫生、绿化、容貌秩序的管理工作。

第九条 “门前三包”采取责任单位出资委托代包和自包两种形式。

第十条 责任单位委托代包的应与被委托单位签订代包协议，明确双方的权利，义务和违约责任。代包实行有偿服务，代包费由双方协商确定。

第十一条 责任单位自包的，必须有专（兼）职值岗员，自备保洁工具，按本办法规定，履行“门前三包”责任。

第十二条 责任单位与所在街道办事处签订“门前三包”责任书，并执行下列规定：

（一）指定一名主管责任人负责“门前三包”工作；

（二）落实定人、定岗、定责制度，严格履行职责；

（三）接受“门前三包”责任制主管部门和街道办事处管理、监督。

第十三条 各街道办事处与责任单位签订“门前三包”责任书的基础上，在责任单位门前悬挂“门前三包”责任牌，标明责任区域。

第十四条 “门前三包”值岗人员应当遵守下列要求：

（一）遵守国家有关法律法规的规定；

（二）规范服务，按时出勤，尽职尽责，从严管理，并自觉接受有关部门的指导、监督和检查；

（三）执勤时佩带市城市管理行政执法局统一的值岗员标志。

第十五条 责任单位在“门前三包”责任区域内，发现违反“门前三包”要求行为的，应当予以劝阻和制止；劝阻和制止无效的，应及时报告市城市管理行政执法部门查处。

第十六条 对落实“门前三包”责任制成绩突出的责任单位和个人，由区人民政府（管委会）给予表彰和奖励。

第十七条 对不履行“门前三包”责任的单位，由相关管理部门对责任单位进行通报批评，是卫生先进单位或文明单位的，取消卫生先进单位或文明单位称号。视情节轻重，由市城市管理行政执法局依法予以警告，责令限期改正，暂扣或者没收违法设置的物品，或处以罚款。

第十八条 公民有权监督“门前三包”责任制的实施，对不认真履行“门前三包”责任制的单位和管理部门，可以向各级人民政府或有关部门举报。

第十九条 市、区“门前三包”责任制管理部门不按本办法规定履行检查、监督和管理职责或检查、监督、管理不力的，由同级人民政府予以通报批评。

第二十条 平定县、盂县、郊区城镇，参照本办法执行。

第二十一条本办法实施中的具体应用问题，由市爱国卫生运动委员会办公室负责解释。

第二十二条本办法自二OO四年七月一日起施行。